Aspectos Clínicos

Por Dr. Juliano C. Ludvig e Dra. Luiza D. Perini
Médicos, Especialistas em Gastroenterologia

A prevalência da diverticulose depende da idade, aumentando de menos de 20% aos 40 anos para 60% aos 60 anos. As nações ocidentais e industrializadas têm taxas de prevalência de 5 a 45 % e aproximadamente 95 % desses pacientes possuem divertículos no segmento esquerdo (cólon sigmoide). Na Ásia, a prevalência da diverticulose está entre 13 e 25%, e os divertículos são predominantemente no lado direito.

A urbanização progressiva parece estar relacionada à ocorrência de doença diverticular, principalmente devido à modificação da dieta , como por exemplo o aumento de ingesta de carne e a diminuição do consumo de fibras (frutas, verduras e cereais). Tais mudanças acabam por dificultar o movimento adequado das fezes pelo intestino grosso, favorecendo a constipação, fezes endurecidas e dificuldade na expulsão das fezes. Além disso vários fatores comportamentais como falta de atividade física, obesidade e tabagismo foram associados a um aumento na ocorrência da doença diverticular. A adesão a um estilo de vida saudável proporciona um risco 50 % menor de desenvolver diverticulite. Sabe-se também que medicamentos antiinflamatórios não esteróides, esteróides e opiáceos (remédios utilizados para dor forte) estão associados a risco aumentado de diverticulite e sangramento diverticular.

Os sinais e sintomas da doença diverticular vão depender da presença ou ausência de complicações. A doença diverticular pode se manifestar das seguintes formas: Doença Diverticular Sintomática não complicada, Diverticulite ou Sangramento diverticular.

Em cerca de 70-80% dos casos a diverticulose é assintomática e diagnosticada incidentalmente em exames complementares realizados por outros motivos. Tomografia do abdome, Ultrassom, ressonância magnética e RX enema opaco podem evidenciar a presença dos divertículos. Atualmente a colonoscopia tem-se mostrado exame de grande importância pela capacidade de avaliar in loco as saculações, bem como o aspecto da parede intestinal, sendo utilizado a classificação DICA como referência no estadiamento da doença.

Alguns pacientes podem apresentar queixa de desconforto e dor abdominal, flatulências, alteração do hábito intestinal e diarreia. No entanto é difícil distinguir se esses sintomas estão relacionados à diverticulose ou a uma possível síndrome do intestino irritável coexistente. Esses casos podem ser denominamos como Doença diverticular sintomática não complicada.

Na presença de complicações, a doença diverticular pode se manifestar na forma de Diverticulite ou Sangramento diverticular:

1. Diverticulite Aguda

A diverticulite é definida como inflamação de um divertículo e ocorre em 4 a 15% dos pacientes com diverticulose, aumentando a incidência com a idade. A diverticulite pode ser não complicada, representando 75% dos casos ou complicada quando há presença de abscesso (coleção localizada de pus), fístula (comunicação entre dois  órgão que não estão normalmente conectadas), obstrução intestinal ou perfuração com peritonite. A apresentação clínica depende da gravidade do processo inflamatório subjacente e da presença de complicações associadas. Dor abdominal persistente e de moderada a forte intensidade é a queixa mais comum, geralmente localizada no lado inferior esquerdo do abdome. Febre, náuseas, vômitos, perda do apetite, constipação ou diarreia também podem estar presentes. Quadros graves com queda da pressão arterial e choque normalmente são  associados à presença de perfuração intestinal e peritonite. 

A inflamação de um divertículo (diverticulite) ocorre quando há adelgaçamento e ruptura da parede diverticular. Isso pode ser causado pelo aumento da pressão dentro do cólon (ritmo intestinal não adequado) ou mais raramente por resíduos de fezes - fecalito. Acreditava-se anteriormente que a obstrução dos divertículos ( por exemplo, sementes) fosse a principal causa.  No entanto, essa obstrução é considerada rara. 

O diagnóstico da diverticulite é feito através de exame de imagem, sendo a tomografia do abdome o exame de escolha. A colonoscopia não é indicada na fase aguda devido o maior risco de perfuração sem oferecer informações adicionais ao diagnóstico. É importante que a colonoscopia seja realizada 4-6 semanas após o tratamento da diverticulite aguda para avaliação de outras doenças que podem estar relacionadas. 

Existe uma classificação baseada na apresentação da diverticulite, chamada de classificação de Hinchey: I: abscesso pequeno localizado próximo ao intestino; II: abscesso grande que se estende para a pelve; III: ruptura do abscesso com peritonite (inflamação da cavidade abdominal); IV: ruptura do abscesso com peritonite fecal (comunicação com o intestino e extravasamento de fezes para dentro da cavidade abdominal).  

2. Sangramento Diverticular

O sangramento diverticular ocorre em cerca de 5 a 15% dos pacientes com diverticulose e pode ser maciço em um terço desses pacientes.  Os divertículos no cólon direito são a principal fonte de sangramento diverticular, que ocorre devido à fraqueza segmentar dos vasos associados ao divertículo, resultado de lesões recorrentes que podem ocorrer e que predispõe ao seu rompimento. 

Pacientes com sangramento diverticular do cólon geralmente apresentam sintoma de sangramento nas fezes que normalmente é autolimitado. Nos casos de sangramento mais grave pode ocorrer tonturas, desmaios e queda da pressão arterial. Na maioria dos casos (70-90%), o sangramento cessa espontaneamente. No entanto, em 25 % dos casos o sangramento pode persistir, sendo então necessário uma intervenção endoscópica, radiológica ou cirúrgica conforme cada caso.

O teste de escolha para diagnóstico do sangramento diverticular é a colonoscopia que  pode ser usada para localizar o sangramento e fornecer o tratamento endoscópico. Muitas vezes pode ser difícil identificar o divertículo específico responsável pelo sangramento, uma vez que os divertículos frequentemente são numerosos e o sangramento pode ser intermitente. Se a colonoscopia não revelar a fonte do sangramento, outros exames como a cintilografia e a angiografia podem ser capazes de localizar o local do sangramento.

3. Colite segmentar associada a divertículos ou colite diverticular

A colite segmentar associada a divertículos ou colite diverticular é caracterizada por inflamação na mucosa interdiverticular (entre os divertículos) sem envolvimento dos orifícios diverticulares. A prevalência em pacientes com diverticulose é de aproximadamente 1,5%, sendo mais comum em homens. Os pacientes podem apresentar diarreia crônica, cólicas abdominais principalmente no quadrante inferior esquerdo do abdome e, em alguns casos, sangramento nas fezes intermitente. 

Geralmente é diagnosticada incidentalmente durante a investigação de diarreia crônica e / ou dor abdominal. O diagnóstico é feito pela presença de inflamação visualizada na colonoscopia e alterações inflamatórias crônicas na biópsia apenas em área do cólon com divertículos.

 

Dra. Luiza D. Perini é Médica, Especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia, Membro da diretoria da Acelbra-SC (Associação Brasileira dos Celíacos de Santa Catarina). Também é membro da Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva e Neurogastroenterologia, membro do Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal do Brasil (GEDIIB) e International Member of the  merican Pancreatic Association (APA).

Dr. Juliano C. Ludvig é Médico, Especialista em Endoscopia Digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva – SOBED e Especialista em Gastroenterologia Clínica pela Federação Brasileira de Gastroenterologia – FBG. É Coordenador Regional da ABCD - Associação Brasileira de Colite e Doença de Crohn. É Membro Titular do GEDIIB - Grupo de Estudos das Doenças Inflamatórias Intestinais no Brasil. É Chefe do Setor de Gastroenterologia do Hospital Santa Isabel e Presidente do Centro de Estudos do mesmo hospital. Tem Residência Médica em Clínica Médica no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo e Residência Médica em Gastroenterologia no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Também é International Member of the American College of Gastroenterology e International Member Of the ECCO - European Crohn’s and Colitis Organization.

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