Doença Diverticular no Cólon

Tratamento

Por Dr. Juliano C. Ludvig, Dra. Luiza D. Perini, médicos, especialistas em Gastroenterologia
e Dra Katia Cibele Cisz, médica, especialista em coloproctologia

A doença diverticular do cólon pode se manifestar de diversas formas, e o tratamento baseia-se conforme a apresentação clínica e suas complicações. Por esse motivo é de muita importância o acompanhamento multiprofissional principalmente nos casos de complicação da doença como na Diverticulite aguda e no Sangramento Diverticular.

1. Diverticulose: 

Pacientes com diverticulose que não apresentam sintomas não necessitam de tratamento específico. No entanto a adesão a um estilo de vida saudável como atividade física regular, perda de peso, não fumar e evitar o uso desnecessário de medicamentos como antiinflamatórios não esteroides. É importante manter consumo adequado de fibras na dieta, ajudando dessa forma na consistência e volume das fezes, movimento adequado do intestino e possivelmente prevenindo o desenvolvimento de novos divertículos, diverticulite ou sangramento diverticular. 

Pacientes com doença diverticular têm sido historicamente aconselhados a evitar sementes por causa da preocupação de que esses alimentos possam causar um episódio de diverticulite. No entanto, essa crença é completamente não comprovada. Por isso não se orienta que os pacientes com diverticulose evitem a ingesta de sementes.

2. Diverticulite Aguda

O tratamento da diverticulite é baseado em diversos fatores, incluindo estado geral do paciente, sinais e sintomas, resultado de exames de imagem e laboratoriais. 

Nos casos leves, sem complicações, em paciente sem outras comorbidades, pode ser feito tratamento ambulatorial com dieta adequada e antibióticos orais, no entanto é importante uma avaliação médica frequente para observação da evolução do quadro. 

Nos casos graves, com complicações ou outros sinais de alarme, o tratamento deve ser feito hospitalar com antibióticos endovenosos, analgésicos, hidratação endovenosa, dieta e avaliação da equipe da cirurgia. Em alguns casos, pode ser necessário a realização de drenagem percutânea do abscesso, mas nos casos mais graves, o tratamento cirúrgico deve ser realizado de urgência. 

Após a resolução de um episódio de diverticulite aguda, deve-se programar uma colonoscopia para avaliação de outras doenças que podem estar associadas. 

3. Sangramento diverticular

A maioria, 70-90% dos pacientes com sangramento diverticular apresenta parada espontânea do sangramento. No entanto, 25% dos pacientes mantém sangramento e necessitam de alguma terapêutica adicional. Por isso recomenda-se alguma forma de atendimento médico, não devendo aguardar demasiadamente a melhora expontânea.

4. Colite segmentar associada a divertículos ou colite diverticular

A maioria dos pacientes parece responder à terapia com medicamentos, mas aproximadamente um terço dos pacientes podem apresentar recidiva dos sintomas.  O tratamento ideal da colite segmentar associada à diverticulose não foi ainda bem definido, mas é baseado no uso de antibióticos, mesalazina, corticoesteróides e em casos refratários avaliação de cirurgia.

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DOENÇA DIVERTICULAR

Até 30% dos pacientes com um primeiro episódio de diverticulite poderão apresentar um segundo episódio. O tratamento cirúrgico de urgência é mandatório se surgirem complicações, que incluem: 

1. Perfuração com peritonite (infecção) generalizada;
2. Obstrução intestinal;
3. Abscesso não controlado por drenagem percutânea;
4. Fístulas;
5. Piora progressiva ou ausência de melhora com tratamento clínico agudo.

A cirurgia eletiva (que pode ser agendada) é a situação mais comum nesta patologia. As indicações cirúrgicas mais freqüentemente incluem: 
1. Diverticulite grave o suficiente para levar a hospitalização;
2. Diverticulite associada à perfuração;
3. Sintomas obstrutivos;
4. Incapacidade de diferenciar entre diverticulite e câncer;
5. Dor crônica, sem sucesso ao uso da medicação sintomática; piora da qualidade de vida.

As opções cirúrgicas variam dependendo se a indicação é de urgência ou eletiva. Geralmente a cirurgia eletiva envolve a ressecção/retirada do cólon sigmóide. O procedimento pode ser realizado preferencialmente por via laparoscópica, mas pode ser também realizado por via aberta dependendo do grau de inflamação e fibrose do segmento intestinal.

Na urgência, há algumas opções cirúrgicas que podem ser realizadas dependendo do segmento intestinal acometido e suas complicações. 

As opções de tratamento envolvem a necessidade de ressecção primária na cirurgia inicial e realização de um procedimento em um, dois ou mais tempos. A ressecção primária (retirada do segmento intestinal inflamado e infeccionado) é aceita hoje como padrão e tem sido demonstrada em diversos estudos que estão associados a menor tempo de internação hospitalar, menor morbidade e mortalidade.

Após a ressecção do cólon acometido caberá ao cirurgião determinar se irá realizar uma anastomose (sutura) entre o cólon e o reto, ou não. Mesmo que realize uma anastomose esta pode ser “protegida” por um estoma (ileostomia) em alça, a fim de diminuir a magnitude das complicações caso ocorra uma deiscência. 

Se não houver anastomose entre cólon e reto, o cirurgião realizará uma colostomia terminal temporária – ou também chamada de cirurgia de Hartmann. Nestes casos a colostomia é fechada tardiamente em uma segundo tempo (geralmente cerca de 3 meses após), com restauração da continuidade do cólon.

 

A decisão sobre anastomose ou estoma leva em consideração o julgamento das condições locais, das condições clínicas do paciente, além da preferência do cirurgião.
Alguns trabalhos prévios sugeriam que a lavagem e drenagem da cavidade por laparoscopia, seriam benéficas ao paciente, pois evitaria uma colostomia. No entanto a colectomia continua sendo preferencial, seja minimante invasiva ou não. 

 

Dra. Kátia Cibele Cisz é coloproctologista com atuação em Doenças Inflamatórias Intestinais e Membro Titular do GEDIIB.

Dra. Luiza D. Perini é Médica, Especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia, Membro da diretoria da Acelbra-SC (Associação Brasileira dos Celíacos de Santa Catarina). Também é membro da Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva e Neurogastroenterologia, membro do Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal do Brasil (GEDIIB) e International Member of the  merican Pancreatic Association (APA).

Dr. Juliano C. Ludvig é Médico, Especialista em Endoscopia Digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva – SOBED e Especialista em Gastroenterologia Clínica pela Federação Brasileira de Gastroenterologia – FBG. É Coordenador Regional da ABCD - Associação Brasileira de Colite e Doença de Crohn. É Membro Titular do GEDIIB - Grupo de Estudos das Doenças Inflamatórias Intestinais no Brasil. É Chefe do Setor de Gastroenterologia do Hospital Santa Isabel e Presidente do Centro de Estudos do mesmo hospital. Tem Residência Médica em Clínica Médica no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo e Residência Médica em Gastroenterologia no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Também é International Member of the American College of Gastroenterology e International Member Of the ECCO - European Crohn’s and Colitis Organization.