Tratamento

Por Dr. Juliano C. Ludvig e Dra. Luiza D. Perini
Médicos, Especialistas em Gastroenterologia

Apesar de ser uma doença de conhecimento recente, houve nos últimos anos extraordinária evolução na compreensão do seu comportamento bem como na maneira de conduzi-la e tratá-la.

Não há, até o momento, nenhum tratamento que traga uma cura definitiva da Esofagite Eosinofílica, o que melhorou, e muito, é a habilidade de conduzir, acompanhar e tratar, conseguindo dessa maneira, controlar o quadro de atividade da doença, impedindo sua evolução e possíveis complicações.

Por ser uma doença imunomediada alérgica e ter relação com outros quadros de atopia (rinite, asma, bronquite, eczema - pele) entende-se que seja uma doença sistêmica, com manifestação localizada no esôfago. Além disso, o comportamento crônico (prolongado) e a atual ausência de um tratamento que traga cura completa, faz com que as escolhas de estratégias de tratamento baseiam-se em atendimento multidisciplinar. Aliás, essa é a única e melhor maneira de conseguirmos restabelecer uma boa qualidade de vida. Portanto, é imperativo que o portador da Esofagite Eosinofílica saiba da necessidade de ser acompanhado por equipe Multidisciplinar (Gastroenterologista, Alergologista, Nutricionista, Psicóloga e Enfermeira especializadas).

 

Objetivos do tratamento

Os objetivos do tratamento são claros e baseados numa ideia de atingir um alvo (“Treat to Target”), ou seja, a escolha da estratégia será acompanhada, avaliada, reavaliada e trocada se não for eficiente. Para tal usa-se critérios definidos como melhora dos sintomas, melhora da inflamação na parede do esôfago (número de eosinófilos) e aspecto na endoscopia.

Tratamento da Esofagite Eosinofílica

As três principais opções de tratamento para Esofagite Eosinofílica incluem intervenção dietética, medicamentos e terapia endoscópica. A escolha da melhor terapia deve ser individualizada para cada paciente, respeitando fatores como organismo, estágio da doença, localização, complicações e rapidez de ação do medicamento. Não há uma única forma de tratamento e deve-se sempre após iniciado um tratamento, com frequência, reavaliar os resultados.

O período de tempo exato para os achados da doença resolverem após o início do tratamento não está claro. O tratamento é iniciado e após oito a doze semanas deve-se avaliar a resposta ao tratamento, através da reavaliação dos sintomas e realização de uma nova endoscopia com biópsias esofágicas que em caso de resposta deve apresentar diminuição dos eosinófilos para menos de 15 eosinófilos/cga. 

Os tratamentos atualmente utilizados incluem:

1. Dietas de eliminação (ou seja, direcionadas ou empíricas) que diminuem a exposição ao alérgeno.
2. Supressão de ácido com inibidor de bomba de prótons.
3. Glicocorticóides tópicos para diminuir a inflamação esofágica.
4. Dilatação esofágica para tratar estenoses (estreitamentos do esôfago).
 
Terapia dietética

A terapia dietética é um tratamento utilizado baseada na observação de que pacientes com Esofagite Eosinofílica apresentam altas taxas de alergia alimentar e que essas alergias podem contribuir para o desenvolvimento da Esofagite Eosinofílica. A alergia alimentar é definida por uma resposta do sistema de defesa (sistema imune) após a ingestão de um antígeno alimentar.

Os seis grupos de alimentos mais comumente conhecidos como desencadeantes de Esofagite Eosinofílica são: soja, ovo, leite, trigo, nozes e frutos do mar.

Esse tratamento deve sempre ser realizado em acompanhamento com médico e nutricionista, já que trata-se de uma dieta de eliminação que pode representar um risco de privação nutricional. É importante que haja uma discussão com o paciente e sua família para considerar os fatores que possam influenciar à adesão ao tratamento (por exemplo, idade, recursos financeiros, dificuldades de alimentação, impacto psicológico nas restrições alimentares etc).

 

Medicamentos na Esofagite Eosinofílica


Inibidor de bomba de prótons

Os inibidores de bomba de prótons (IBPs) estão entre as opções de tratamento de primeira linha. Para pacientes tratados com IBPs, orienta-se o tratamento inicial e posterior reavaliação da resposta ao tratamento, com avaliação dos sintomas e nova endoscopia digestiva com biópsias esofágicas.

Nos casos em que as bio?psias mostrarem diminuic?a?o dos eosino?filos abaixo de 15 eosinófilos/cga, pode-se manter o tratamento ou tentar diminuir a dose para uma dose de manutenção. Por outro lado, para pacientes com sintomas persistentes e / ou eosinofilia esofágica persistente, uma alteração na dose ou uma terapia alternativa pode ser buscada (por exemplo, modificação da dieta ou glicocorticoide tópico).

Os IBPs podem beneficiar pacientes com Esofagite Eosinofílica, agindo na redução da produção de ácido e restaurando a barreira epitelial comprometida que permite a entrada de alérgenos e consequente resposta inflamatória, e agindo por outros mecanismos antiinflamatórios.

Glicocorticóides tópicos

A maioria dos pacientes com Esofagite Eosinofílica responde ao tratamento com glicocorticóides tópicos. Os estudos mais recentes revelaram que o uso de corticosteroides to?picos deglutidos tiveram bons resultados e vantagens em relação a? seguranc?a e efica?cia quando comparados aos corticosteroides siste?micos (tomados na forma de comprimidos). As opções disponíveis atualmente são a Fluticasona spray que deve ser deglutida e a Budesonida que deve ser tomada junto com uma substância viscosa, para agirem direto no esôfago.

O tratamento inicial com glicocorticóides tópicos é geralmente administrado por um período, seguido pela avaliação da resposta ao tratamento através da reavaliação dos sintomas e nova endoscopia com biópsias esofágicas. 

Os pacientes frequentemente podem recair (apresentar novamente sintomas) quando o tratamento é interrompido. Assim, deve-se diminuir a dose gradualmente após a melhora clínica ter sido atingida e continuar monitorando os sintomas à medida que a dose é ajustada para um nível de manutenção. Esse processo de redução da dose deve ser individualizado e depende de vários fatores, incluindo dose inicial, idade do paciente, resposta à redução da dose e avaliação médica. 
 
Terapia de manutenção

A Esofagite Eosinofílica é uma doença crônica e se o tratamento é interrompido, a inflamaçao e os sintomas podem recorrer, promovendo uma reduçao na qualidade de vida dos pacientes. A terapia de manutenção com IBPs, glicocorticoides tópicos e/ou restrição dietética deve ser considerada para todos os pacientes de forma individualizada. A falta de sintomas não prevê de forma confiável a ausência de atividade da doença (inflamação do esôfago).
 
Dilatação esofágica

O tempo de progressão da doença sem intervenção terapêutica, pode levar o tecido esofágico a remodelamento, fibrose e estenoses (estreitamentos do esôfago), o que se expressa nos sintomas de disfagia (dificuldade de deglutir) e impactação esofágica (alimentos impactados no esôfago).

A dilataçao esofágica realizada por endoscopia resolve temporariamente as estenoses, no entanto, não trata o processo inflamatório subjacente, podendo ocorrer recorrências do quadro. Muitas vezes é reservada para pacientes que falharam com uma terapia mais conservadora, mas pode ser necessária como terapia inicial em pacientes com estenoses mais avançadas.  Recomenda-se sempre tratamento clínico concomitante (IBPs, corticoides tópicos ou dieta) para reduzir a chance de recorrência da estenose ao tratar a inflamação esofágica subjacente.

 

Dra. Luiza D. Perini é Médica, Especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia, Membro da diretoria da Acelbra-SC (Associação Brasileira dos Celíacos de Santa Catarina). Também é membro da Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva e Neurogastroenterologia, membro do Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal do Brasil (GEDIIB) e International Member of the  merican Pancreatic Association (APA).

Dr. Juliano C. Ludvig é Médico, Especialista em Endoscopia Digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva – SOBED e Especialista em Gastroenterologia Clínica pela Federação Brasileira de Gastroenterologia – FBG. É Coordenador Regional da ABCD - Associação Brasileira de Colite e Doença de Crohn. É Membro Titular do GEDIIB - Grupo de Estudos das Doenças Inflamatórias Intestinais no Brasil. É Chefe do Setor de Gastroenterologia do Hospital Santa Isabel e Presidente do Centro de Estudos do mesmo hospital. Tem Residência Médica em Clínica Médica no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo e Residência Médica em Gastroenterologia no Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Também é International Member of the American College of Gastroenterology e International Member Of the ECCO - European Crohn’s and Colitis Organization.

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